לקוחת המשרד, בת 42 ממרכז הארץ, מבוטחת בפוליסת בריאות במסגרת עבודתה הכוללת נספח פיצוי במקרה גילוי של מחלה -"מחלות קשות".
כחודשיים וחצי לאחר עשיית הביטוח, גילתה במקרה גוש חשוד בשד שמאל. למחרת התקשרה לרופאת המשפחה וזו הפנתה לכירורג שד לבדיקה. הבדיקה נערכה 10 ימים מאוחר יותר ממנה הופנתה לבדיקת ביופסיה שנערכה יומיים לאחר מכן.
שבוע לאחר מכן התקבלו התוצאות והיא זומנה לצערה אל הרופא המטפל שבישר לה כי נמצא גידול סרטני ועליה לעבור בשלב הראשון ניתוח להסירו.
ולמה ציינו את הזמנים?
מספר חודשים לאחר הניתוח פנתה הלקוחה לחברת הביטוח בתביעה לפיצוי עקב גילוי מחלה קשה בצירוף האבחון הרפואי שנעשה לאחר הביופסיה.
חברת הביטוח מיהרה לדחות את התביעה בטענה כי "מקרה הביטוח" (המחלה) התרחש בתוך תקופת האכשרה – פרק הזמן שבו הפוליסה כבר קיימת אך טרם מקנה כיסוי ובמקרה זה 90 יום ממועד תחילת הביטוח, שכן התסמינים והבדיקות החלו קודם לכן וכפי שצוטט במכתבה – פניה לרופאת המשפחה לצורך קבלת ההפניה נעשה שבועיים לפני תום תקופת ההכשרה וכן הביקור אצל הכירורג שהפנה לביופסיה. עוד הוסיפה כי בשל האירוע הנטען התווספו חריגים לכיסוי.
הלקוחה פנתה למשרדנו לייעוץ האם יש בידה לערער על דחייתה של חברת הביטוח.
לאחר בחינת מסמכי הביטוח- הפוליסה על נספחיה, הצעת הביטוח ומסמכיה הרפואיים פנינו בשמה של הלקוחה במכתב ערעור לחברת הביטוח.
הטענה המרכזית שלנו בערעור על דחייתה של המבטחת הייתה כי על פי תנאי הפוליסה והגדרותיה וכן על פי הוראות המפקח על הביטוח "מועד קרות מקרה הביטוח" הינו מועד האבחנה הרפואית אשר נעשה ע"י רופא מומחה כי מדובר במחלה ממאירה אשר התקבל 10 ימים לאחר סיומה של תקופת האכשרה.
אמנם לא נטען למרמה אך ברור היה כי הלקוחה פעלה בתום לב בעת עשיית הביטוח, לא היה לה ולו חשד שבריאותה אינה תקינה וכי מצבה ישתנה שלושה חודשים מאוחר לכן. בנוסף, הייתה ברשותה פוליסה פרטית, אך בקבלת ההטבה ע"י מעסיקה ביטלה אותה והצטרפה לפוליסה הזו. לא היה חשד בליבה או לא היה עולה בדעתה לדחות בדיקה בשל פיצוי ביטוחי-כפי שניתן היה לראות מהתעוד הרפואי מיד שעלה חשד מצידה היא פנתה לבדיקה וטיפול רפואי.
לחברת הביטוח לא נותר אלא לשנות את החלטה, לקבל את התביעה ולשלם את מלוא הפיצוי ולהשאיר את הפוליסה בתנאיה הראשוניים ללא החרגות או תנאי חיתום אחרים מההצעה איתה נכנסה לביטוח.
מה חשוב לדעת ומה על כל מבוטח חייב להכיר?
הגדרת "מועד קרות מקרה הביטוח" – יש לבחון מהי ההגדרה המופיעה בתנאיה של הפוליסה ו האם מדובר בסימפטומים ראשוניים, קינון המחלה, או באבחנה הרפואית.
כלל הפרשנות נגד המנסח – כאשר הגדרות הפוליסה אינן חד-משמעיות וברורות בחינת בית המשפט ופרשנותו למחלוקת תהיה לטובת המבוטח (הצד החלש) וכנגד חברת הביטוח אשר אמונה על ניסוח הפוליסה- החוזה.
תקופת אכשרה – יש לבחון מתי התגבשה הדרישה המהותית שבגינה קמה הזכאות.
נדחתם בתביעתכם בטענה למצב רפואי קודם או תקופת אכשרה?
אל תקבלו את עמדת המבטח כסוף פסוק. בחינה משפטית מדוקדקת של מועדי האבחנה אל מול תנאי הפוליסה עשויה להפוך את הקערה על פיה.
התייעצו עם עורך דין בעל ניסיון לפני הצעד הבא. לעיתים עצה אחת נכונה שווה מאות אלפי שקלים.
שטרנברג עורכי דין
טלפון: 076-8845402
מייל: [email protected]
אתר: www.sternberg-law.co.il
תל אביב: רח' הארבעה 28, מגדלי הארבעה, תל אביב.
חיפה: שד' הפלי"ם 16, בית שערי משפט, חיפה.
